Home

Achtergrond 63 x bekeken

Inspectie: ziekenhuis knoeide met anesthesiezuilen

Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo heeft geknoeid met de anesthesiezuilen in de operatiekamers.

Daardoor was de kans op een zuurstofbrand onverantwoord groot, ook omdat het onderhoud van de zuilen beneden de maat was. Dat stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een rapport over de brand in de operatiekamer in het ziekenhuis dat vandaag wordt gepresenteerd.

Bij de brand op 28 september 2006 kwam een 69-jarige vrouw om het leven die in de ruimte waar brand uitbrak op de operatietafel lag. De inspectie concludeert dat met goed beheer van de anesthesiezuil, dat een koppelstation is voor medische gassen, de fatale zuurstoflekkage te voorkomen was geweest. Door de felheid van de brand kon de patiënte niet worden gered. Het aanwezige personeel treft geen blaam, vindt de inspectie, die zelfs stelt dat twee ziekenhuismedewerkers een nog grote ramp hebben voorkomen.
Zij sloten de operatiekamer en draaiden de zuurstofkraan dicht, waardoor het vuur zich niet verder kon verspreiden. Anders waren er veel meer slachtoffers geweest.

Hoewel het ziekenhuis voldeed aan de brandveiligheidsvoorschriften, was de evacuatie van patiënten die niet konden lopen niet goed geregeld. De medewerkers van de betreffende operatiekamer waren ook niet goed voorbereid op rampen en de daarop volgende evacuatie.

Afleidend uit het rapport van de IGZ stelt het bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis vast dat de leverancier van de anesthesiezuilen geheime onderhoudsvoorschriften heeft onthouden aan het ziekenhuis, waardoor de veiligheid in het geding kwam. Dat is volgens het ziekenhuisbestuur gebeurd om commerciële redenen.

De leverancier heeft niet meegewerkt aan het onderzoek van de commissie-Sanders naar de achtergronden van de fatale brand in de operatiekamer. Het ziekenhuis heeft de leverancier al aansprakelijk gesteld.
Het Twenteborg Ziekenhuis heeft alle veiligheids- en onderhoudsplannen aangepast. Bovendien staat er een compleet nieuw operatiekamercomplex. Het personeel wordt getraind in brandbestrijding. Voorts pleit het bestuur voor transparante, uniforme onderhoudsrichtlijnen voor medische installaties en apparatuur.

Administrator

Of registreer je om te kunnen reageren.